S’il y a un domaine peu documenté dans la prise en charge de l’infection à VIH, c’est bien celui de l’interaction entre les antirétroviraux et les drogues dites « récréatives ». En effet, peu d’études sur le sujet ont vu le jour, et si les cannabinoïdes sont l’objet de toutes les attentions et de toutes les polémiques avec des études européennes et canadiennes très pertinentes, on ne sait pas grand-chose des autres drogues lorsqu’elles sont prises concomitamment avec des antirétroviraux. Petit tour du sujet [1]...
Le Professeur Jean-Louis Vildé, Chef d’un des services de Maladies Infectieuses et Tropicales à l’Hôpital Bichat-Claude Bernard, et le Professeur Catherine Leport nous reçoivent, entourés de « l’équipe d’observance » : Zohra Berki-Benhaddad, psychologue clinicienne, Agnès Certain, pharmacien hospitalier, Annie Capillon, infirmière référente, complétée par Jean-Luc Ecobichon, Technicien d’Etudes Cliniques. D’emblée, le Professeur Vildé rappelle le contexte et l’esprit qui ont accompagné le projet autour de l’observance. L’intuition précoce d’une équipe hospitalière « Dès 1996, quand on commençait à disposer de traitements antirétroviraux, “hautement actifs”, les soignants ont pris conscience des conséquences liées à leur complexité, leur durée non limitée et aux effets secondaires ou complications possibles sur le vécu du patient ». Le problème des interactions médicameneuses doit être envisagé du point de vue de chaque type de substance. Pour les drogues récréatives, si l’antirétroviral à l’origine de l’interaction provoque une métabolisation [2] accélérée, il faudra consommer d’avantage de drogues, pour arriver à un effet identique à celui obtenu en l’absence de médicament. Dans ce cas, il peut apparaître aussi un syndrome de manque vis à vis de la drogue récréative. A l’inverse, l’antiviral peut provoquer une diminution du métabolisme de la drogue récréative, qui est donc présente dans l’organisme à une concentration anormalement élevée. L’apparition d’effets secondaires correspondant à un surdosage de cette drogue est alors possible. Ceci peut évidemment se produire dans l’autre sens, c’est-à-dire que les effets de l’antiviral peuvent être diminués, ou au contraire augmentés en raison d’une interaction avec la drogue. La situation est donc complexe et les conséquences sont différentes d’une drogue à l’autre...
Le cannabis Le principal composant actif du cannabis est le tetrahydrocannabinol (THC). La prise par voie orale (ingérée) produit plus de métabolite actif que la simple inhalation (fumée). Il est probable que l’inhibition du métabolisme du THC est plus importante lors de la prise orale, puisque seules quelques traces de ce métabolite actif sont présentes lors de l’inhalation. L’impact du THC sur la pharmacocinétique de l’indinavir (Crixivan®) et du nelfinavir (Viracept®) a été évalué au cours d’un essai randomisé versus placebo (patients avec un traitement antirétroviral stabilisé comprenant de l’indinavir ou du nelfinavir, recevant du THC, soit en cigarettes dosées à 3,95% de THC, soit en capsules à 2,5 mg de THC, soit un placébo, chacun 3 fois par jour). Il a été observé une réduction significative de la concentration maximale d’indinavir (-14%) et du méta-bolite actif du nelfinavir (-18%), lorsque le THC est fumé. Les conséquences cliniques à long terme sur le traitement de l’infection à VIH sont négli-geables, en particulier de-puis l’introduc-tion des traitements par antiprotéase “boostée [3]” par ritonavir. Considérant l’utilisation très répandue en inhalation et ingestion du cannabis, qui peut d’ailleurs avoir un usage thérapeutique (non officiellement validé en France) pour stimuler l’appétit et contrôler d’éventuels nausées et vomissements, et l’absence d’études indiquant des effets secondaires délétères liés à la prise concomitante de cannabis et d’antiprotéase, on peut considérer qu’il n’existe pas d’intéraction significative lorsque le cannabis est utilisé en quantité modérée. Les usagers de cannabis, débutant une thérapie antirétrovirale, doivent être informés d’une possible accentuation des effets de la drogue. Ils peuvent donc alors en réduire les doses prises, sans ressentir pour autant un changement au niveau de l’effet recherché.
L’ecstasy La méthylènediméthylamphéta-mine (MDMA) est un analogue de l’amphétamine, pris par voie orale et utilisé pour accroître les sensations d’empathie (désinhibition) et d’euphorie ; c’est également un anxiolytique (diminue l’anxiété). La prise concomitante de MDMA avec le ritonavir (Norvir®) peut exposer l’ usager aux risques suivants : - limiter et ralentir la métabolisation de cette drogue - favoriser son accumulation à une concentration trop élevée dans l’organisme - provoquer une intoxication par surdosage. La plupart des antiprotéases peuvent entraîner des interactions avec la MDMA, (ritonavir, nelfinavir), mais aussi l’efavirenz (NNRTI) qui peut être à l’origine d’accidents équivalents ; ces médicaments sont donc à éviter, autant que possible, chez des consommateurs réguliers d’ecstasy. De manière plus générale, il est conseillé aux personnes sous trithérapie consommant de la MDMA de fractionner les doses et de n’utiliser que 25% d’une dose “normale” d’ecstasy, de réduire la durée de leurs sessions de danse, de s’assurer de la présence d’une équipe médicale lors d’une rave party, et de maintenir une hydratation adéquate en buvant fréquemment de petites quantités d’eau, tout en évitant au maximum la prise d’alcool. D’autres produits de la famille des amphétamines (le speed), sont régulièrement consommés par les “clubbeurs”, notamment les métamphé-tamines, comme le Crystal, l’Ice,... et peuvent entraîner des effets similaires.
Le GHB Utilisé lors des raves pour son effet euphorisant, il est incolore, inodore et sans goût particulier. Le métabolisme du GHB n’est pas connu avec précision mais une interaction médicamenteuse entre cette molécule et certains antirétroviraux (ritonavir, efavirenz) est toutefois possible. Il a été rapporté le cas d’un séropositif sous trithérapie (incluant ritonavir et saquinavir) ayant présenté les symptômes de toxicité du GHB. En effet, il avait l’habitude, avant d’être mis sous trithérapie, de consommer lors des fêtes, deux cachets d’ecstasy, puis d’utiliser une faible dose de GHB pour alléger les effets de la “descente” de l’ecstasy. Mais sous trithérapie, une interaction croisée avec la GHB a considérablement augmenté la durée d’effet de l’ecstasy, jusqu’à environ 30 heures. Un fractionnement des doses de GHB est vivement recommandé pour tous les séropositifs sous trithérapie.
Le LSD Ce psychotrope euphorisant et surtout hallucinogène est souvent présenté sous forme de buvard aux logos psychédéliques sur lequel a été déposé une goutte de LSD plus ou moins pur. Le métabolisme du LSD n’étant pas très bien connu, il est conseillé de manière préventive aux personnes sous antirétroviraux et consommant du LSD de fractionner la quantité prise.
Le special K (kétamine) Cette molécule est utilisée lors de raves pour ses propriétés anesthésique, amnésiante et de “dissociation ”. Il n’existe pas de cas documentés ou d’étude décrivant les risques d’interactions entre la kétamine et les antirétroviraux. Les personnes traitées par ritonavir, nelfinavir et efavirenz et consommant de la kétamine, peuvent risquer potentiellement un surdosage toxique.
Le PCP Le PCP est utilisé lors de raves pour ses propriétés hallucinogènes et de dissociation. Les usagers peuvent également avoir un sentiment de surpuissance et d’invulnérabilité. Il est recommandé aux personnes consommant du PCP et traitées par la delavirdine (Rescriptor®, non commercialisé en France) et probablement par l’éfavirenz (Sustiva®), de réduire la quantité prise de ce psychotrope afin d’éviter un surdosage et une potentielle intoxication. Encore une fois, le principe de fractionnement des doses habituellement consommées est tout à fait de rigueur pour les séropositifs VIH sous traitement antirétroviral.
La méthadone La méthadone peut interagir avec toutes les classes d’antirétroviraux, et de ce fait nécessite une surveillance particulière chez les personnes infectées par le VIH. Ceux qui sont traités par une combinaison d’antirétroviraux incluant un NNRTI (efavirenz ou névirapine), et substitués par de la méthadone, peuvent ressentir, malgré la méthadone, un syndrome de manque aux opiacés. Ces patients peuvent nécessiter une réévaluation du dosage de méthadone et son éventuelle augmentation. L’interaction entre la méthadone et les inhibiteurs de la protéase est plus difficile à prévoir. Il a été constaté, in vitro, une augmentation de 100 % de la concentration de méthadone en présence de ritonavir et de 30 % avec l’indinavir. Cependant une étude ultérieure sur des usagers séropositifs au VIH sous méthadone a pu démontrer le contraire puisqu’une baisse moyenne de 36 % a été décrite avec un traitement VIH incluant le ritonavir. Toutefois ces conclusions sont à prendre avec précaution puisque les études ont été faites à partir d’un seul dosage de 5 mg de méthadone. Il existe également des interactions entre la méthadone et les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (NRTI), comme la zidovudine (AZT, Retrovir®), la didanosine (Videx®) et la stavudine (d4T, Zerit®). La méthadone occasionne une exposition accrue à la zidovudine ayant pour origine une modification du métabolisme de cet antiviral, avec pour conséquence une diminution de son élimination urinaire. Il est important que les personnes prenant simultanément de la zidovudine et de la méthadone fassent l’objet d’une surveillance accrue des potentiels symptômes de toxicité de l’AZT. La concentration de méthadone dans l’organisme ne semble pas être modifiée par la zidovudine. Par conséquent, certains symptômes de toxicité de l’AZT, très proches des symptômes de manque, ne doivent pas systématiquement conduire à une augmentation du dosage de méthadone. En effet, l’usager ressentira ces effets avec angoisse et pourrait ne pas comprendre un refus d’augmentation de dose. C’est pourquoi il est capital de suivre de près les patients sous méthadone, et un changement de molécule antivirale peut être parfois nécessaire, ce qui ne facilite pas la prise en charge. En revanche, la méthadone diminue clairement les concentrations sanguines de didanosine (ddI) et, à un degré moindre, de stavudine (D4T). L’impact de la méthadone sur la concentration de didanosine est semble-t-il réduit avec la formulation en gélule utilisée actuellement.
L’héroïne Les risques d’interactions potentielles entre antirétroviraux et héroïne sont peu documentés. Selon Barbara Broers, responsable de recherche à la Division d’abus de substance de Genève, « Il n’y a jamais eu de vraies études formelles mais, pour ce que nous en savons, il y a extrêmement peu d’interactions médicamenteuses avec l’héroïne, il y en a nettement moins qu’avec la méthadone. L’héroïne pure n’est pas métabolisée par le foie, donc elle ne risque quasiment pas de créer d’interactions avec la prise de traitements chroniques ».
La cocaïne Il n’existe pas d’étude décrivant les interactions entre cocaïne et antirétroviraux. Il est possible que la prise concomitante de certains ARV améliore “théoriquement” le profil hépatotoxique de la cocaïne. Il n’existe cependant aucune donnée clinique confirmant cette hypothèse. Cependant, si l’inhibition de CYP 3A4 [4] par la prise de certains ARV, comme le ritonavir (Norvir®), pourrait être “théoriquement” une protection contre l’hépatotoxicité de la cocaïne, l’inverse peut également être vrai. Ainsi, l’induction de CYP 3A4 par la névirapine (Viramune®) ou l’efavirenz (Sustiva®) pourrait conduire, lors de la prise de cocaïne, à une surproduction de norcocaïne avec, à la clef, un risque de toxicité hépatique beaucoup plus important. Il apparaît clairement qu’il faut absolument que des études soient faites sur ce sujet.
Les benzodiazépines Les données concernant les benzodiazépines sont parfois contradictoires : par exemple, pour les interactions entre l’alprazolam (Xanax®) et le ritonavir (Norvir®). Une première étude montre une diminution faible de l’exposition à l’alprazolam et peu de changements en termes de propriétés pharmacodynamiques après 12 jours de traitement par ritonavir, alors qu’une autre étude conclut à une réduction de l’élimination de cette benzodiazépine et donc à une augmentation des propriétés pharmacodynamiques. Par conséquent, une exposition de courte durée au ritonavir peut mettre les personnes concernées en situation de toxicité accrue vis à vis de l’alprazolam (Xanax®), alors qu’une exposition à long terme à cet ARV peut, lors d’un usage récréatif d’alprazolam, entraîner une diminution de la composante anxiolytique de cette benzodiazépine, et même quelquefois conduire à une sensation de manque. L’utilisation de midazolam (Hypnovel®) en association avec des inhibiteurs de la protéase doit être évité, en raison d’un risque de sédation prolongé et d’une dépression respiratoire associée à une forte augmentation de la concentration en midazolam. Malgré l’absence de données pharmacocinétiques, des interactions similaires sont possibles entre les antiprotéases et le clonazepam (Rivotril®, anti-épileptique) ou le flunitrazepam (Rohypnol®, somnifère). De même, des précautions doivent être prises lors de l’utilisation concomitante de ritonavir et de diazepam (Valium®, anxio-lytique, anti-épileptique). Au contraire, nevirapine (Viramune®) et efavirenz (Sustiva®) peuvent mettre les patients utilisant du midazolam (Hypnovel®, anesthésiant), du triazolam (Halcion®, somnifère), de l’alprazolam (Xanax®, anxiolytique), du clonazepam (Rivotril®, anti-épileptique) ou du flunitrazepam (Rohypnol®, somnifère), en situation de manque. Les interactions entre les antirétroviraux et le lorazepam (Temesta®, anxiolytique), ou l’oxazepam (Seresta®, anxiolytique) ou le temazepam (Normison®, somnifère), diffèrent de celles déjà décrites, puisque ces benzodiazepines sont d’abord métabolisées par glucuronidation. Par conséquent, les antiviraux augmentant l’activité des glucuronyltransférases (ritonavir, nelfinavir) peuvent accélérer le métabolisme de ces psychotropes et diminuer leur efficacité. Malgré l’absence de données, la prise concomitante de lorazepam (Temesta®, anxiolytique, anti-épileptique et somnifère), oxazepam (Seresta®, anxiolytique) ou temazepam (Normison®, somnifère), avec des antiprotéases (ritonavir ou nelfinavir) pourrait diminuer l’effet anxiolytique de ces molécules ou précipiter la survenue de symptômes de manque. Une dose plus importante de benzodiazépine pourrait être nécessaire pour compenser ces interactions.
Accueil 